الدعامات والجراحة الالتفافية لا تظهر أي فائدة في معدلات الوفيات بأمراض القلب بين المرضى المستقرين

16 نوفمبر 2019 - بقلم تريسي وايت

امتحان
ديفيد مارون

المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الحادة ولكن المستقرة والذين يتم علاجهم بالأدوية ونصائح نمط الحياة وحدها ليسوا أكثر عرضة لخطر الإصابة بنوبة قلبية أو الوفاة من أولئك الذين خضعوا لعمليات جراحية جائرة، وفقًا لتجربة سريرية كبيرة ممولة اتحاديًا بقيادة باحثين في جامعة ستانفورد. كلية الطب وكلية الطب بجامعة نيويورك.

ومع ذلك، أظهرت التجربة أنه من بين المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والذين لديهم أيضًا أعراض الذبحة الصدرية - ألم في الصدر ناجم عن تقييد تدفق الدم إلى القلب - كان العلاج بإجراءات جراحية، مثل الدعامات أو الجراحة الالتفافية، أكثر فعالية في تخفيف الأعراض. وتحسين نوعية الحياة.

وقال ديفيد مارون، دكتوراه في الطب، وأستاذ الطب السريري ومدير طب القلب الوقائي في كلية الطب بجامعة ستانفورد: "بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض قلبية حادة ولكن مستقرة والذين لا يرغبون في الخضوع لهذه الإجراءات الجراحية، فإن هذه النتائج مطمئنة للغاية". الرئيس المشارك للتجربة، المسماة ISCHEMIA، للدراسة الدولية للفعالية الصحية المقارنة مع الأساليب الطبية والغزوية.

وأضاف مارون، وهو أيضًا رئيس مركز أبحاث الوقاية في جامعة ستانفورد: "لا تشير النتائج إلى أنه ينبغي عليهم الخضوع لإجراءات لمنع حدوث أمراض القلب".

وشملت الأحداث الصحية التي تم قياسها في الدراسة الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية، والنوبات القلبية، والاستشفاء بسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة، والاستشفاء بسبب قصور القلب والإنعاش بعد السكتة القلبية.

تم تقديم نتائج الدراسة، التي شملت 5179 مشاركًا في 320 موقعًا في 37 دولة، في 16 نوفمبر في الجلسات العلمية لجمعية القلب الأمريكية لعام 2019 التي عقدت في فيلادلفيا.وكانت جوديث هوتشمان، دكتوراه في الطب، والعميد المساعد الأول للعلوم السريرية في كلية الطب بجامعة نيويورك غروسمان، رئيسة التجربة.المؤسسات الأخرى المشاركة في تحليل الدراسة كانت معهد القلب في منتصف أمريكا في سانت لوقا وجامعة ديوك.استثمر المعهد الوطني للقلب والرئة والدم أكثر من 100 مليون دولار في الدراسة، التي بدأت في تسجيل المشاركين في عام 2012.

"أحد الأسئلة المركزية"
"لقد كان هذا أحد الأسئلة الرئيسية في طب القلب والأوعية الدموية لفترة طويلة: هل العلاج الطبي وحده أم العلاج الطبي جنبًا إلى جنب مع الإجراءات الجراحية الروتينية هو أفضل علاج لهذه المجموعة من مرضى القلب المستقر؟"قال الباحث المشارك في الدراسة روبرت هارينجتون، دكتوراه في الطب، وأستاذ ورئيس الطب في جامعة ستانفورد وأستاذ الطب في آرثر إل. بلومفيلد."أنا أرى أن هذا يقلل من عدد الإجراءات الغازية."

امتحان
روبرت هارينجتون

تم تصميم الدراسة لتعكس الممارسة السريرية الحالية، حيث يخضع المرضى الذين يعانون من انسدادات شديدة في شرايينهم غالبًا إلى تصوير الأوعية الدموية وإعادة الأوعية الدموية باستخدام دعامة مزروعة أو جراحة مجازة.حتى الآن، لا يوجد سوى القليل من الأدلة العلمية التي تدعم ما إذا كانت هذه الإجراءات أكثر فعالية في الوقاية من أحداث القلب الضارة من مجرد علاج المرضى بأدوية مثل الأسبرين والستاتينات.

وقال هارينجتون، الذي يرى المرضى بانتظام: "إذا فكرت في الأمر، هناك حدس أنه إذا كان هناك انسداد في الشريان ودليل على أن هذا الانسداد يسبب مشكلة، فإن فتح هذا الانسداد سيجعل الناس يشعرون بالتحسن ويعيشون لفترة أطول". مع أمراض القلب والأوعية الدموية في جامعة ستانفورد للرعاية الصحية."لكن لا يوجد دليل على أن هذا صحيح بالضرورة.ولهذا السبب قمنا بهذه الدراسة."

تتضمن العلاجات الغازية القسطرة، وهي إجراء يتم فيه إدخال قسطرة تشبه الأنبوب في شريان في الفخذ أو الذراع وتمريرها عبر الأوعية الدموية إلى القلب.ويتبع ذلك إعادة تكوين الأوعية الدموية، حسب الحاجة: وضع دعامة، يتم إدخالها من خلال القسطرة لفتح وعاء دموي، أو جراحة مجازة القلب، حيث يتم إعادة نشر شريان أو وريد آخر لتجاوز منطقة الانسداد.

درس الباحثون مرضى القلب الذين كانوا في حالة مستقرة ولكنهم يعانون من نقص التروية المعتدل إلى الشديد الناجم في المقام الأول عن تصلب الشرايين - رواسب الترسبات في الشرايين.مرض القلب الإقفاري، المعروف أيضًا باسم مرض الشريان التاجي أو مرض القلب التاجي، هو النوع الأكثر شيوعًا من أمراض القلب.يعاني المرضى المصابون بهذا المرض من ضيق في أوعية القلب التي تسبب نوبة قلبية عندما تكون مسدودة تمامًا.ويعيش حوالي 17.6 مليون أمريكي مع هذه الحالة، مما يؤدي إلى وفاة حوالي 450 ألف شخص كل عام، وفقا لجمعية القلب الأمريكية.

نقص التروية، وهو انخفاض تدفق الدم، غالبا ما يسبب أعراض ألم في الصدر المعروف باسم الذبحة الصدرية.وعانى نحو ثلثي مرضى القلب المسجلين في الدراسة من أعراض آلام الصدر.

وقال الباحثون إن نتائج هذه الدراسة لا تنطبق على الأشخاص الذين يعانون من أمراض قلبية حادة، مثل أولئك الذين يعانون من نوبة قلبية.يجب على الأشخاص الذين يعانون من أحداث قلبية حادة أن يطلبوا الرعاية الطبية المناسبة على الفور.

دراسة عشوائية
ولإجراء الدراسة، قام الباحثون بتقسيم المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين.تلقت كلا المجموعتين الأدوية والنصائح المتعلقة بنمط الحياة، لكن واحدة فقط من المجموعتين خضعت لإجراءات جراحية.وتابعت الدراسة المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين سنة ونصف وسبع سنوات، مع مراقبة أي أحداث قلبية.

وأظهرت النتائج أن أولئك الذين خضعوا لإجراءات جراحية كان لديهم معدل أعلى بنسبة 2٪ تقريبًا من أحداث القلب خلال السنة الأولى مقارنة بأولئك الذين يتلقون العلاج الطبي وحده.وقال الباحثون إن ذلك يُعزى إلى المخاطر الإضافية التي تأتي مع إجراء إجراءات جراحية.وبحلول السنة الثانية، لم يظهر أي فرق.بحلول السنة الرابعة، كان معدل الأحداث أقل بنسبة 2٪ في المرضى الذين عولجوا بإجراءات القلب مقارنة بأولئك الذين يتناولون الأدوية ونصائح نمط الحياة فقط.وقال الباحثون إن هذا الاتجاه لم يؤد إلى وجود فرق عام كبير بين استراتيجيتي العلاج.

ومن بين المرضى الذين أبلغوا عن آلام صدرية يومية أو أسبوعية في بداية الدراسة، تبين أن 50% من الذين عولجوا جراحيًا شفوا من الذبحة الصدرية بعد عام، مقارنة بـ 20% من الذين عولجوا بأسلوب الحياة والأدوية وحدها.

وقال مارون: "بناء على نتائجنا، نوصي جميع المرضى بتناول الأدوية التي ثبت أنها تقلل من خطر الإصابة بالنوبات القلبية، وممارسة النشاط البدني، وتناول نظام غذائي صحي والإقلاع عن التدخين"."لن يرى المرضى الذين لا يعانون من الذبحة الصدرية تحسنًا، ولكن أولئك الذين يعانون من الذبحة الصدرية بأي شدة يميلون إلى الحصول على تحسن أكبر ودائم في نوعية الحياة إذا خضعوا لعملية قلب غازية.يجب عليهم التحدث مع أطبائهم ليقرروا ما إذا كانوا سيخضعون لإعادة التوعي أم لا.

ويخطط الباحثون لمواصلة متابعة المشاركين في الدراسة لمدة خمس سنوات أخرى لتحديد ما إذا كانت النتائج تتغير على مدى فترة زمنية أطول.

"سيكون من المهم المتابعة لمعرفة ما إذا كان سيكون هناك فرق بمرور الوقت.وقال مارون: "خلال الفترة التي تابعنا فيها المشاركين، لم يكن هناك على الإطلاق أي فائدة للبقاء على قيد الحياة من الاستراتيجية الغازية"."أعتقد أن هذه النتائج يجب أن تغير الممارسة السريرية.يتم إجراء الكثير من الإجراءات على الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض.ومن الصعب تبرير وضع الدعامات للمرضى الذين تكون حالتهم مستقرة ولا تظهر عليهم أي أعراض.